随着人口平均寿命的提高和社会老龄化进程的加快，糖尿病、甲状腺结节、骨质疏松症等内分泌慢性病患病率逐渐增加，北京大学国际医院内分泌科在全国率先提出“慢病管理工作站”的全新慢病管理模式，主要对“骨质疏松症”“糖尿病及并发症”“甲状腺疾病”等内分泌慢性病开展包括对慢性病预防、高危人群筛查、规范化诊治及慢性病随访于一体的规范化诊疗模式。慢病管理工作站在国内知名内分泌专家、国际糖尿病联盟副主席纪立农教授的倡导下成立于2016年6月。自开展以来得到患者及其家属的广泛认可并取得显著成效。通过不断改进创新，建立了一整套新型慢病管理模式，包括成立“骨质疏松俱乐部”“糖友俱乐部”及开展“内分泌慢性病多学科会诊(MDT)”等，为来自全国各地患有内分泌慢性病及并发症的患者提供个性化的诊疗及健康管理。现以骨质疏松症为例，对北京大学国际医院慢病管理工作站开展的工作作一简介。
一、骨质疏松慢病防治
骨质疏松症是慢性病中的一种常见病、多发病，它严重地威胁着中老年人，尤其是绝经后女性的身体健康。由此引起骨折等并发症，除了给患者本人造成极大的痛苦外，对社会和家庭带来了沉重的经济和生活负担。针对骨质疏松症及高危人群，内分泌慢病管理工作站除成立骨质疏松症专病门诊进行骨质疏松症筛查、诊断与治疗外，还成立了骨质疏松俱乐部，迄今已经组织数十场大中小型健康教育讲座及活动，主要包括骨质疏松症的预防、筛查及规范化诊疗，参加人数达5000余人次。以下为北京大学国际医院慢病管理工作站骨质疏松防治项目介绍。
(一) 健康教育活动
2016年6月，慢病管理工作站成立
国际糖尿病联盟副主席、北京大学糖尿病中心主任、博士生导师纪立农教授讲话
2016年10月，慢病管理工作站——多学科联合会诊
北京大学国际医院内分泌科副主任、主任医师张晓梅授课
2016年2月，教育大讲堂—生命在于运动、骨质疏松症筛查
2016年5月，教育大讲堂—骨质疏松症防治
(二) 一站式诊疗模式
慢性病诊疗是整个慢病管理中的重中之重，一个好的治疗方案能够大大缩短患者的病程，使患者最大程度地缓解痛苦。骨质疏松症患者大部分都存在行动不便的问题，但在诊疗的过程中还要面对排队、挂号、诊疗、缴费、取药这样繁琐的过程，更加增加了患者的负担，为便利患者就诊，慢病工作站在日常诊疗工作中不断摸索和改进，逐步建立了一整套的慢性管理方法，运用一站式诊疗服务模式，让患者不出诊区就能完成线上挂号、自助缴费、诊间抽血化验、实时预约检查等各项服务。针对骨质疏松症及其他慢性病，开展了骨质疏松专病门诊、糖尿病专病门诊、妊娠代谢病专病门诊和甲状腺联合门诊。在国内率先开展内分泌多学科会诊模式，以内分泌疾病为中心，整合多学科优质医疗资源，集中多科室专家，与患者面对面会诊，为病情复杂、诊断不清的或治疗方案不确定的患者制定最佳的诊疗方案。同时，持续推进远程会诊项目，通过高科技通讯手段，完成病例分析、病情诊断，为患者提供及时、有效的诊疗方案。
以上各种诊疗方式均已开展，并且效果显著，慢病管理工作站的开展体现了整体的服务理念，快速、便捷、有效，为医患节省了时间和空间。
(三) 随访管理
骨质疏松症患者在完成一系列的预防、诊疗、教育之后，内分泌科会及时将患者的信息记录在工作站的随访系统中，建立数据库，借助北大国际医院先进的信息管理平台，线上与线下随访相结合，由内分泌科慢病管理工作站健康教育护士定期随访，并安排门诊随诊及专家会诊。目前糖尿病和骨质疏松症随访人数已达2000人。
慢病工作站“骨质疏松俱乐部”共有8个微信群，对近千患者实行线上统一管理，每日固定时间推送糖尿病和骨质疏松相关知识，每天19：30-20：00回复患者所提问题，每周五推送下周小组讲课安排，让患者可以实时了解课程安排。
2016年10月25日世界骨质疏松日，医院为患者进行超声骨密度筛查
二、其他内分泌慢性病管理
慢病工作站除了对骨质疏松症患者进行管理以外，同时针对糖尿病、甲状腺、妊娠代谢病等进行长期管理，其中糖尿病的管理，主要是进行健康教育授课，通过不同形式让糖尿病患者了解更多全面、正确的糖尿病知识，进行正确的自我管理，包括日常1对1教育、小组教育、糖尿病教育大课堂。对患者进行饮食、运动、监测等方面的指导，普及糖尿病医护管理和自我管理的内容，开展“同伴小组教育活动”“糖友健步走”“糖尿病日大型活动”等活动。让患者之间互相沟通联系，通过所学知识，做好自我管理。对于甲状腺和妊娠代谢病的患者，内分泌科也建立了数据库，对患者进行长期跟踪随访，并对其进行更加全面的管理。
三、相关科研项目
北京大学国际医院慢病管理工作站与国际先进医疗机构开展学术交流，并在国内牵头开展多个全国多中心慢性病筛查项目，包括“关注慢病 健康中国”筛查项目，对社区居民进行健康教育授课，让广大居民了解骨质疏松症的危害及预防、筛查的必要性。另外还开展了“糖尿病下肢血管病变筛查(LEAD)项目”“糖尿病视网膜病变筛查项目”“尿微量白蛋白/肌酐免费检测”及“妊娠特异性甲功参考值建立”等多个省部级课题及横向课题。通过采取不同方式对糖尿病、骨质疏松症等内分泌慢性病患者进行教育、筛查，提高糖尿病、骨质疏松症等慢性病检出率，真正做到内分泌慢性病的“早预防、早筛查、早诊断”及系统规范化治疗。
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